Nous joindre

Prendre rendez-vous

*Votre demande de consultation sera uniquement acheminée à des membres de notre équipe et traitée de manière confidentielle. Aucune information ne sera envoyée à votre médecin traitant ou ne figurera à votre Dossier Santé Québec sans votre accord préalable.

Bien que remplir cette demande en ligne est le meilleur moyen de nous joindre, vous pouvez également communiquer avec l’une de nos cliniques pendant nos heures d’ouverture.

La mission de la clinique Mémoire est de participer aux avancées médicales touchant la maladie d’Alzheimer. Les évaluations initiales nous permettent de déterminer votre éligibilité potentielle à prendre part à l’un de nos programmes de recherche. Certaines personnes ne peuvent malheureusement pas y prendre part.

Voici quelques exemples de conditions qui ne nous permettrons pas de donner suite à votre demande :

– Incapacité à consentir;

– Incapacité à lire et écrire en français ou en anglais;

– Incapacité à passer une IRM (implant métallique, stimulateur cardiaque (pacemaker), claustrophobie sévère…);

– Diagnostic en santé mentale instable ou sévère.

Est-ce que la demande de rendez-vous est pour vous?

Oui, c’est pour moi.

Non, je fais la demande pour une autre personne.

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

Sexe :

FemmeHommeIntersexuéAutre

Date de naissance :

Adresse :

Votre médecin traitant :

Votre pharmacie :

J’autorise la Clinique Mémoire à contacter ma pharmacie pour obtenir ma liste de médicaments actuelle.

OuiNon

Par quelle clinique voulez-vous être contacté?

OttawaMontréal

Acceptez-vous de répondre à un court questionnaire afin de préparer notre premier appel?

OuiNon

1) Avez-vous, ou les gens de votre entourage, des inquiétudes par rapport à votre mémoire?

OuiNon

Depuis combien de temps, et quelles sont-elles?

2) Est-ce que vos difficultés de mémoire interfèrent avec vos activités ou votre fonctionnement au quotidien?

OuiNon

Cochez toutes les sphères applicables:

J’éprouve plus de difficultés qu’avant à m’organiser dans le temps, il m’arrive d’oublier des rendez-vous.J’éprouve plus de difficultés qu’avant à faire mon épicerie, j’oublie des items ou j’achète des choses dont je n’ai pas besoin.J’éprouve plus de difficultés qu’avant à trouver mes mots, il m’arrive d’oublier le nom d’un proche ou d’un objet familier.J’éprouve plus de difficultés qu’avant à payer mes factures.J’éprouve plus de difficultés qu’avant à m’orienter dans l’espace, même dans ma conduite automobile.

3) Avez-vous déjà reçu l’un ou plusieurs des diagnostics suivants :

Troubles cognitifs légersMaladie d’Alzheimer, stade légerMaladie d’Alzheimer, stade modéréMaladie d’Alzheimer, stade avancéÉpilepsieParkinsonApnée du sommeilAutres troubles neurocognitifs

De quelle manière avez-vous entendu parler de nous?

Réseaux sociaux (Facebook, Instagram)Medecin de familleBouche à oreilleConférenceRadioJournaux/Magazines (papier ou en ligne)Recherche en ligneAffichage extérieurAutre:

Je consens à ce que les informations fournies dans ce formulaire soient utilisées pour la création d’un dossier à la Clinique de la Mémoire et à être contacté par un membre de son personnel.

Informations de la personne complétant la demande : (nous demanderons les informations concernant la patiente ou le patient plus bas)

Par quelle clinique voulez-vous être contacté?

OttawaMontréal

Informations de la personne pour qui la demande est complétée :

Sexe

FemmeHommeIntersexuéAutre

Date de naissance :

Adresse :

Médecin traitant :

Pharmacie :

J’autorise la Clinique Mémoire à contacter la pharmacie pour obtenir la liste de médicaments actuelle.

OuiNon

Acceptez-vous de répondre à un court questionnaire afin de préparer notre premier appel?

OuiNon

1) Avez-vous, ou les gens de votre entourage, des inquiétudes par rapport à sa mémoire?

OuiNon

Depuis combien de temps, et quelles sont-elles?

2) Est-ce que ces difficultés de mémoire interfèrent avec ses activités ou son fonctionnement au quotidien?

OuiNon

Cochez toutes les sphères applicables:

La personne éprouve plus de difficultés qu’avant à s’organiser dans le temps, elle oublie parfois des rendez-vous.La personne éprouve plus de difficultés qu’avant à faire l’épicerie, elle oublie des items ou achète des choses dont elle n’a pas besoin.La personne éprouve plus de difficultés qu’avant à trouver ses mots, elle oublie parfois le nom d’un proche ou d’un objet familier.La personne éprouve plus de difficultés qu’avant à payer ses factures.La personne éprouve plus de difficultés qu’avant à s’orienter dans l’espace, même dans sa conduite automobile.

3) Avez-vous déjà reçu l’un ou plusieurs des diagnostics suivants :

De quelle manière avez-vous entendu parler de nous?

Réseaux sociaux (Facebook, Instagram)Medecin de familleBouche à oreilleConférenceRadioJournaux/Magazines (papier ou en ligne)Recherche en ligneAffichage extérieurAutre:

La personne pour qui je remplis ce formulaire consent à ce que les informations fournies dans ce formulaire soient utilisées pour la création d’un dossier à la Clinique de la Mémoire et à être contacté par un membre de son personnel.

Ottawa

Clinique Mémoire Ottawa

Lundi au jeudi 8h30 à 16h30 – Vendredi 8h30 à 12h

1600, Avenue Carling, porte 100, Ottawa, ON K1Z 1G3

(613) 702-1000 Télécopieur (613) 702-1001

receptionottawa@cliniquememoire.ca

Montréal

Clinique Mémoire Montréal

Lundi au vendredi 8h à 16h

1300, rue Sherbrooke Ouest, 2e étage, Montréal, QC H3G 1H9

(514) 400-3903 Télécopieur (438) 913-5252

receptionmontreal@cliniquememoire.ca