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Prendre rendez-vous

Remplissez le formulaire de demande de rendez-vous ci-dessous.

Un membre de notre équipe vous contactera dans les plus brefs délais pour une évaluation téléphonique initiale.

*Votre demande de consultation sera uniquement acheminée à des membres de notre équipe et traitée de manière confidentielle. Aucune information ne sera envoyée à votre médecin traitant ou ne figurera à votre Dossier Santé Québec sans votre accord préalable.

Bien que remplir cette demande en ligne est le meilleur moyen de nous joindre, vous pouvez également communiquer avec l’une de nos cliniques pendant nos heures d’ouverture.

La mission de la clinique Mémoire est de participer aux avancées médicales touchant la maladie d’Alzheimer. Les évaluations initiales nous permettent de déterminer votre éligibilité potentielle à prendre part à l’un de nos programmes de recherche. Certaines personnes ne peuvent malheureusement pas y prendre part.

Voici quelques exemples de conditions qui ne nous permettrons pas de donner suite à votre demande : 

– Incapacité à consentir;

– Incapacité à lire et écrire en français ou en anglais;

– Incapacité à passer une IRM (implant métallique, stimulateur cardiaque (pacemaker), claustrophobie sévère…);

– Diagnostic en santé mentale instable ou sévère.

Est-ce que la demande de rendez-vous est pour vous?

    Veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

    Sexe

    Date de naissance :

    Adresse :

    Votre médecin traitant :

    Votre pharmacie :

    Par quelle clinique voulez-vous être contacté?

    Acceptez-vous de répondre à un court questionnaire afin de préparer notre premier appel?

    1) Avez-vous, ou les gens de votre entourage, des inquiétudes par rapport à votre mémoire?

    Depuis combien de temps, et quelles sont-elles?

    2) Est-ce que vos difficultés de mémoire interfèrent avec vos activités ou votre fonctionnement au quotidien?

    Cochez toutes les sphères applicables:

    3) Avez-vous déjà reçu l’un ou plusieurs des diagnostics suivants :

    4) De quelle manière avez-vous entendu parler de nous?

      Informations de la personne complétant la demande : (nous demanderons les informations concernant la patiente ou le patient plus bas)

      Par quelle clinique voulez-vous être contacté?

      Informations de la personne pour qui la demande est complétée :

      Sexe

      Date de naissance :

      Adresse :

      Médecin traitant :

      Pharmacie :

      Acceptez-vous de répondre à un court questionnaire afin de préparer notre premier appel?

      1) Avez-vous, ou les gens de votre entourage, des inquiétudes par rapport à sa mémoire?

      Depuis combien de temps, et quelles sont-elles?

      2) Est-ce que ces difficultés de mémoire interfèrent avec ses activités ou son fonctionnement au quotidien?

      Cochez toutes les sphères applicables:

      3) La personne a-t-elle déjà reçu l’un ou plusieurs des diagnostics suivants :

      4) De quelle manière avez-vous entendu parler de nous?

      Gatineau

      Clinique Mémoire Outaouais

      Lundi au jeudi 8 h 30 à 16 h 30 – Vendredi 8 h 30 à 12 h

      160, boul. de l’Hôpital, porte 30, Gatineau, QC J8T 8J1

      (819) 510-1000 Télécopieur (819) 510-1001

      Ottawa

      Clinique Mémoire Ottawa

      Lundi au jeudi 8 h 30 à 16 h 30 – Vendredi 8 h 30 à 12 h

      1600, Avenue Carling, porte 100, Ottawa, ON K1Z 1G3

      (613) 702-1000 Télécopieur (613) 702-1001

      Bientôt – 2023