Nos cliniques

Ottawa
1600, Avenue Carling, porte 100, Ottawa, ON K1Z 1G3

Lundi au jeudi 8h30 à 16h30
Vendredi 8h30 à 12h

(613) 702-1000
receptionottawa@cliniquememoire.ca

Montréal
1300, rue Sherbrooke Ouest, 2e étage, Montréal, QC H3G 1H9

Lundi au vendredi 9h à 16h

(514) 400-3903
receptionmontreal@cliniquememoire.ca

Prendre rendez-vous

Est-ce que la demande de rendez-vous est pour vous?

Oui, c’est pour moi.
Non, je fais la demande pour une autre personne.

    Veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

    Sexe :

    Date de naissance :

    Adresse :

    Votre médecin traitant :

    Votre pharmacie :

    J’autorise la Clinique Mémoire à contacter ma pharmacie pour obtenir ma liste de médicaments actuelle.

    Par quelle clinique voulez-vous être contacté?

    Acceptez-vous de répondre à un court questionnaire afin de préparer notre premier appel?

    1) Avez-vous, ou les gens de votre entourage, des inquiétudes par rapport à votre mémoire?

    Depuis combien de temps, et quelles sont-elles?

    2) Est-ce que vos difficultés de mémoire interfèrent avec vos activités ou votre fonctionnement au quotidien?

    Cochez toutes les sphères applicables:

    3) Avez-vous déjà reçu l’un ou plusieurs des diagnostics suivants :

    De quelle manière avez-vous entendu parler de nous?

      Informations de la personne complétant la demande : (nous demanderons les informations concernant la patiente ou le patient plus bas)

      Par quelle clinique voulez-vous être contacté?

      Informations de la personne pour qui la demande est complétée :

      Sexe

      Date de naissance :

      Adresse :

      Médecin traitant :

      Pharmacie :

      J’autorise la Clinique Mémoire à contacter la pharmacie pour obtenir la liste de médicaments actuelle.

      Acceptez-vous de répondre à un court questionnaire afin de préparer notre premier appel?

      1) Avez-vous, ou les gens de votre entourage, des inquiétudes par rapport à sa mémoire?

      Depuis combien de temps, et quelles sont-elles?

      2) Est-ce que ces difficultés de mémoire interfèrent avec ses activités ou son fonctionnement au quotidien?

      Cochez toutes les sphères applicables:

      3) Avez-vous déjà reçu l’un ou plusieurs des diagnostics suivants :

      De quelle manière avez-vous entendu parler de nous?

      *Votre demande de consultation sera uniquement acheminée à des membres de notre équipe et traitée de manière confidentielle. Aucune information ne sera envoyée à votre médecin traitant ou ne figurera à votre Dossier Santé Québec sans votre accord préalable.

      La mission de la clinique Mémoire est de participer aux avancées médicales touchant la maladie d’Alzheimer. Les évaluations initiales nous permettent de déterminer votre éligibilité potentielle à prendre part à l’un de nos programmes de recherche. Certaines personnes ne peuvent malheureusement pas y prendre part.

      Voici quelques exemples de conditions qui ne nous permettrons pas de donner suite à votre demande : 

      – Incapacité à consentir;

      – Incapacité à lire et écrire en français ou en anglais;

      – Incapacité à passer une IRM (implant métallique, stimulateur cardiaque (pacemaker), claustrophobie sévère…);

      – Diagnostic en santé mentale instable ou sévère.